病历写不好，主要是上级医生的责任

"病历写不好，主要是上级医生的责任。"今天在全院病历培训中，我大胆说出了这个观点，可能会得罪部分老同志，但没有办法，如梗在喉，不吐不快。

况且，我也够老了，倚老卖老一回。

这其实已是共识，只不过没人说出来而已。

十年前，已故"内科才子"刘丰泉老主任就说了这话，他更极端，认为就是科主任的责任，他的逻辑是，所有出科病历科主任都要签字，签字就意味着对质量进行最终把关。

我在医院工作了三十三年，见过我们医院最好的病历，和上级医生审核病历最认真的时代。

在我写病历的时候，我的上级医师都会修改我的病历。我翻出二十年前的病历，可以看到罗华咏主任在我记录的"风湿性关节炎"诊断后面用红笔加上"(活动期)"三个字。可以看到吴风光主任在每份大病历里认真写下一排住院48h主治医师修订诊断。

夏培鑫主任让我重写过一份病历，因为我的坏习惯，写错了直接涂大墨坨子，一份首程写完七八个污点。

我还亲自见过孙永刚主任把一位和我同届医生的病历摔到地上，他老老实实捡起来重写。

我的师傅罗华咏主任曾经让一位年轻医生一份病历重写三遍。我旁观甚是不忍。

刘丽华主任的病历可能是最好的，她不仅自己写的好，更难得的是，她对下级医生的病历是真的每一份每个字地审批。我们随便找到一份2000年的病历，是现心血管金主任写的刘老师查房记录。诊断是"原发性醛固酮增多症"，写完诊断依据后，分析病因，金主任写道:"多为肾上腺皮质肿瘤(腺瘤或癌)"，刘老师划掉"或癌"二字，改为"多见"。其细心严谨到这个程度。(如图)

所以，她自己写的病历就很难挑出毛病。曾经有一起纠纷，病人复印了她写的病历，去武汉同济找一位亲戚教授咨询，那位教授认真看了病历后说，这个官司你不用打了，这病历比我们同济写的还好得多，没有一点问题，打不赢。

这听起来像神话，却是真的。要知道，如今很多纠纷，打起官司来都输在病历上，写的不是做的，医护记录矛盾，查房和讨论是编的，诊疗计划空洞无物，不要说循证决策了，连最起码的规范都没有……

而刘丽华主任，她曾经以卓越的病历记录，打消病人扯皮的念头，真是闻所未闻。

取法乎上，可得其中。上级医师这么认真负责，我们那一辈医生的病历真的是相当可以的。

那么现在如何呢？

现在是电子病历时代，比手写病历不知要高大上多少倍，不仅效率高，还有各种模板和智能决策，但是事实令我们大迭眼镜，病历质量实际上大幅下滑。

主要原因，我不客气地指出，就是上级医生对病历的"三不"。

一不看病历。以前不能想象，上级医生查房前还可以不看病历。我记得老孙主任查房前，是要从门诊病历开始，一页页看完才开始查房的。而查房时，下级医生也要抱着一大摞病历本跟着，随时要翻看的。怎么现在有的上级医生不看病历就查房了呢？

二不审核病历。核心制度里有规定，上级医生要对下级医生制定的诊疗方案审核把关，这是最基本的职责吧。但是，连看都不看，当然更不会审了。查房记录下级医生随便写，写的多么差多么不堪，查房者都漠不关心。

这实在无法理解！我记得孙永刚主任摔病历的那一次，就是因为下级医生胡编查房记录，老孙龙颜大怒，"这是我的意见吗？你竟然敢编造我的查房！"

他视查房录为医者的尊严，是水平和品位的象征。"此道今人弃如土"啊，随便写，无所谓。

三不改病历。不看不审，自然更不会改。电子病历是有修改痕迹的，但很少或者说几乎没有上级医生会使用这个修改的功能。

怪谁呢？怪来怪去，大概只能怪时代了。

时代使得上级医生不看不审不改病历，那么，只追责书写者，就太不公平了。

没有人会自觉回到过去，是不是应该建立一种机制，病历质量上级医生负责制:不及时写，是下级医生的过错；写的不好，是上级医生的责任。

就像学生写作文，老师不教不改，学生怎么可能写的好？

首先追责的难道不应该是不教不改作文的老师吗？

我们自己经历过那样的时代，受过那样严格的训练，理所当然应该把这优良传统传下去，使下级医生写出比前辈更优秀的病历来。这才是不受时代左右和蛊惑的医学之正道。