线下看个病

一周前，有类风湿患者儿子通过某人要找我看病，说是慕名而来。

但我因为私事一时没有精力接待，就拖到今天。

三个人，患者和她的儿女，从省城来。

一眼看病人的精神状态，还不错。

我开始详细问病史，看病总是始于问诊，简述病史如下：

患者，女，60岁。

患者“主诉”症状是膝关节痛，不能下蹲，手腕痛。但我从十年前她起病时开始追问。大约2015年起，患者出现右肩、右手指痛，没有特别在意。2016年在应城某医院确诊为类风湿关节炎，未用药。同年去咸宁某风湿专科医院就诊，予服中药（不详）3个月，疼痛可以缓解。停药后复发，间断服用强骨力（一种泰国保健品，含有激素地塞米松）3年，一般疼痛时服用，不痛时停药。2020年复发，再至咸宁风湿医院，继续予服中药（不详），同时加用甲氨蝶呤（10mg/周）、来氟米特、洛索洛芬等药月3个月，期间出现脸浮肿、腹泻、血压高（高压180）、起夜频繁等症状后停药。仍断续服用强骨力至2024年，间断用中医理疗、针灸、放血、膏药、关节激素封闭等治疗，效果不明显；25年4月复发加重，双侧膝盖疼，下蹲受限；手腕疼，上举受限；至某中医院就诊，复查ESR75、RF423、CCP大于500、肝肾功能基本正常。予甲氨蝶呤4片/周，叶酸，泼尼松10mg，减量停药，间断服力美松，一直到现在。

无心血管、糖尿病、肾病、气管炎等慢性病史。

以上病史是非常典型的中国类风湿病人诊疗经历，改善病情药物虽然用过，但不规范，没有坚持。如类风湿的锚定药甲氨蝶呤，只吃到10毫克，没到最佳最大剂量20毫克，且没有坚持长期吃。来氟米特亦如此。而激素（主要是含激素的强骨力）倒是长期吃，一点疗效全靠激素维持。中医的各种方法都试过，效果不明显。

继续做简单的体格检查：两肩、两腕、双侧拇指掌指、双膝、双踝等关节有压痛，双手掌指关节梭形肿胀，双手指关节尺侧偏斜、天鹅颈样畸形。心肺无异常。

我问病人，如果把类风湿病情按轻重分为10分，你自己评价多少分？她说6分。这是类风湿疾病活动度评分的一个元素。

基本结论：十年病程，治疗不规范，没有达标，目前是高度活动，且已经出现关节的破坏。幸运的是，患者没有其他严重并发症，如心血管、肺、神经、眼、肾等损害。

治疗首先要调整用药方案。患者病程长，治疗未缓解达标，有关节畸形，虽然用过甲氨蝶呤，仍然不能算是难治性类风湿，因为其治疗不规范。虽然如此，我首先建议的是调整甲氨蝶呤剂量+生物/靶向药物。

患者对生物/靶向药物有一定了解，主要是考虑到药贵、副作用、以后无药可用。

尊重患者意愿，并且，根据2024中国指南，也不一定非要用生物/靶向药，经典的二线三药联合方案疗效并不差，重要的是，甲氨蝶呤量要足，因此，我的处方是：调整甲氨蝶呤剂量，10mg每周一次，每月增加2.5g/周，最高到20mg/周止；+柳氮磺吡1g，每日三次；+羟氯喹0.2每日三次。

患者长期不规范用激素，有较好的反应，且没有严重的副作用，因此，仍建议用激素做桥接治疗，但时间不能超过6个月，须规范使用：泼尼松10mg/日，晨顿服。

建议停用其他药物。强骨力是保健品，成分复杂，不能代替药物。

然后，建议每月至医院风湿科复查ESR、CRP、血尿常规、肝肾功能等，以评估类风湿活动度和可能的不良反应，作为调节用药方案的依据。

治疗的目标是疾病缓解或低活动度，我解释什么叫缓解，用Boolean评分标准，疼痛和肿胀关节数量均不超过1个、C反应蛋白不超过1、自己对疾病的评分不超过2分，总计小于5分，就算是缓解了。按上面的症状和查体情况，目前的评分在20以上。

运动方面建议慢走等适合项目。正常饮食即可，可以加用鱼油，多吃鱼类。

就以上内容写了一份“咨询病历”，并打印给病人，前后花了1个小时。

病人最后问：多少钱？

钱就不用了，也不是正式坐诊。

等我正式坐诊了，可能也做不到这么仔细周到吧。

棒棒老矣，尚能看病否？

尚能看，只时间略长。