脆弱的循证

循证医学问世（1992年）不过33年，传入中国（1997年）不到30年，正式纳入大学本科教育（2003年）只有22年。

这意味着，当今中国医学界最顶尖的专家层在其大学的基础医学教育中没有受过循证医学的训练，他们只有通过继续教育或自学才能理解并接受循证医学，这并不是一件容易的事。

所以，有很多所谓“顶级”专家包括院士其实并不懂循证医学，但他们拥有无比的话语权。

他们屡屡突破循证医学的基本原则，比如，宣称处于体外实验的药物对新冠有效。

他们也屡屡攻击循证医学，比如，说循证医学正面临“系统崩溃”；说循证是把“循证数学”（编造的概念）硬引入医学，导致了“大问题”。

现实医疗实践中，老专家们难以割舍自己的经验，往往认为指南证据只是纸上谈兵、不符合国情等等。

在肆虐的新冠病毒面前，这种脆弱性更是全面暴露。

临床决策必须建立在当前最佳证据的基础上，这一原则被新生的‌SARS-CoV-2病毒无情地蹂躏和唾弃。

阿比朵尔和达芦那韦，仅仅做过体外细胞实验，就敢于宣称对新冠肺炎有效，甚至是“克星”，直接在临床广泛使用。须知，体外细胞实验到可以临床应用中间还隔着动物实验、一期二期和三期临床试验的十万八千里，这个漫长的过程会淘汰至少99%的所谓“有效”。如果体外实验有效就算有效的话，那循证医学和之前的经验医学、实验医学有什么区别？

奥司他韦，本是治疗流感的“特效”药物，它的效果也不过是起病24小时内服用可以缩短病程减轻症状（不超过40%）而已。关键是，这个药是针对流感病毒神经络氨酸酶立体结构而在分子水平进行精准设计的，它怎么可能会对新冠病毒也有效呢？但是，某些顶级医院大力应用后，已经在基层全面开花，即使国家方案不推荐也无济于事。

抗菌药物对病毒性肺炎的治疗无效是绝对的国际共识和医学常识，五个版本的国家方案里也一再强调要“避免盲目和不恰当使用”。但是，曾广为流传的某顶级医院自定方案里赫然把抗菌药物作为常规，这种“先锋示范”的作用所向披靡，在广大基层医院，抗生素早已不仅仅用于重型危重型合并细菌感染者，而是用于几乎所有的轻型和普通型，名之曰“预防”。国家开展“抗菌药物专项整治”活动来之不易的十年成果，险些毁于一旦。

大剂量维生素C抗自由基，这一疗法来自美国一位华裔专家。然而，这个专家很快就被挖出专业和病毒以及传染病没有关系，发表的几十篇论文不但和病毒无关，连一作和通讯作者都不是，这样的人说的话不但在大众中疯传，专业医生们也毫不犹豫地直接临床试用了。没有任何临床证据和理论依据的疗法可以凭着传闻就直接大量用于临床，这是对循证的无情嘲讽。

康复患者血浆疗法是最新的“特效疗法”，已经由“权威”机构正式推荐应用。但是，它仅仅来自区区10例重症病人的观察，没有对照，没有入组的标准说明，也没有可信的终点指标，这种“疗效”在循证医学里连最低级别的证据都算不上。如果搜索以往的证据则可以看到，在埃博拉和流感等疾病的多个国际大型研究中，血浆疗法早已经被否定。而理论上，血浆疗法如果有效，是基于康复者血液中的抗体，是特异作用于病毒的，那么，只有早期轻型时应用才会有效果。等到危重时，病毒已经不是问题，抗体对付不了严重的炎症反应。此外，血液的安全性和可及性也很难保证。这一种既往被证明无效的安全风险高的疗法首先需要进行严谨设计的临床研究，确保受试者的安全，然后才能宣称“有效”，最后才能推荐用于临床。不幸，这些极其重要的中间流程都因特殊情况而省略了。

纷纷你方唱罢我登场，我只看到一个药还在坚持着循证的信念，那就是谐音“人民的希望”的瑞德西韦。这个药在国外个案已经显示了“效果”，之前也通过了体外实验、动物实验、一期和二期临床试验，证明是安全的，但它仍然不敢宣称对新冠肺炎是“有效”的，非要等到四月份揭盲完成三期临床试验以后才敢下结论。它为什么不敢？因为这是现代药物不可逾越的雷池！如果可以随意逾越的话，现代医学的大厦瞬间就崩溃了！最终，瑞德西韦只成为COVID-19抗病毒的第二选择，不是“特效”，因为证据如此。

更有甚者，没有任何医学背景的美国总统特朗普公然多次推荐羟氯喹用于新冠，这种“名人效应”当时甚至引发全球性的羟氯喹大量使用和抢购，包括中国。

但是，循证医学是不认“名人”、“权威”和“威权”的。美国有回顾性研究，纳入368例患者，分为三组：羟氯喹组、羟氯喹+阿奇霉素组和对照组，结果发现，三组死亡率分别是：27.8%、22.1%、11.4%。冷冰冰的数据直接击碎了盲从群体的幻觉，用羟氯喹的死亡率更高，这就是循证医学的结论，它才不管总统怎么说的。

作为现代医学的基本盘和最高精神，循证医学当然不会因为几句外行抨击或一次疫情肆虐就真的系统崩溃，它虽然脆弱，却必定能顽强地坚持到最后。

我们看最新的教科书和指南，有最高证据被最强推荐的是经受住大样本随机对照双盲试验严苛考验的个别药物，那些风靡一时的“神药”们终被雨打风吹去。

（旧文修改后纳入《拍砖西医》）