切掉那块腺样体？

缝隙

星星4岁时，两瓣嘴唇间有了道缝隙。有时明显，眼见他是张着嘴呼吸。有时又很隐晦，双唇似乎是闭紧的，但妈妈明华拿了面镜子放在他的人中前，镜面上会有一浪又一浪的水汽。

紧接着，星星在睡眠时开始打鼾。幼童的鼾声也是小小的，却连绵不断，常常一口气吐出去，半天接不上另一口气——呼吸的节奏延迟了，甚至会有几秒的停滞。这样的动静，妈妈听了很刺心。

丹英的家里也有过类似的状况。女儿阿宝不到4岁时，睡觉就时有时无地打鼾。起先她没当回事，认为孩子与大人一样，累了、感冒了，都会有鼾声。直到一次和做护士的朋友聚餐，朋友观察了会儿阿宝，说，这孩子怎么一直在用嘴巴呼吸？她才发现，女儿的这个习惯已经持续很久了。

好几次，她趁女儿睡着，用手盖住女儿的嘴，「我想正常人就直接用鼻子来替代呼吸了」。但女儿在睡梦中都会撇过脸去，甩开她的手，仍然固执地窝着嘴呼吸。

在这一切发生以前，孩子们都经历过反复的呼吸道疾病刺激。

一到冬天，阿宝就会发作鼻窦炎，流「很浓的大鼻涕」。星星出生不多久，就得了过敏性湿疹，逐渐又发展成过敏性鼻炎。都是久治不愈，口呼吸的症状才慢慢出现。

另一个男孩小果从两岁半起频繁感冒，「比如9月份感冒发烧，吃药好了点，断断续续咳嗽到12月，又发烧成肺炎了。」他的母亲说。

她也逐渐观察到他在睡眠时张口呼吸，乃至憋气。这极严重地影响了他的睡眠质量：他总是睡得东倒西歪，她半夜醒来，会发现他从床的这头滚到了那头。又或许是因为通气不畅，鼻涕倒流起了刺激作用，他日夜都在咳嗽。每天孩子一咳，母亲就跟着醒来，即使是隔壁房间的奶奶，听了都焦虑地失眠。于是全家人都睡不了整觉。

还有的家庭，带孩子去看牙医，被牙医提醒，孩子的嘴怎么有点凸？嘴唇怎么常年发干？牙垢也多——都说是张口呼吸的原因。

孩子究竟为什么忽然张口呼吸？这些家庭在辗转儿科、呼吸科等科室后，最终都在耳鼻喉科得到确诊，孩子是出现了腺样体肥大的状况。

腺样体是个形似橘子的半球体，藏在鼻腔后方、咽喉的最上端。北京大学第一医院耳鼻咽喉科副主任医师宋昱介绍，腺样体是人体免疫系统的一部分，尤其在儿童时期，会识别进入呼吸道的细菌与病毒，继而触发免疫反应。大部分人进入青春期后，腺样体会逐渐退化甚至消失。

参与免疫时，腺样体会因感冒、鼻炎等刺激出现暂时的增生，但如果刺激太频繁，增生就会保持下去，形成「病理性肥大」。此时，腺样体反而成了呼吸道里的阻塞物，使孩子出现咳嗽、流脓鼻涕、听力下降、打鼾乃至夜间睡眠缺氧的病症。

还有令许多家长闻风丧胆的「腺样体面容」。由于腺样体肥大导致鼻咽部阻塞，孩子习惯于张口呼吸，舌头的位置、面部肌肉平衡和气道阻力都会受到影响，使孩子凸嘴、龅牙或是下巴后移。

上述家庭的孩子，都被诊断出了50%以上的腺样体堵塞。这意味着，增生的腺样体，已占据他们鼻咽气道的大半。空气、细菌、病毒、各种粘液的往来通道变得狭窄无比。

图源视觉中国

洁净的「代价」

与人体的其他器官相比，腺样体很晚才被认真对待。

据相关论文，17世纪，欧洲第一次出现了关于腺样体的解剖研究报道。19世纪，丹麦医生Wilhelm Meyer第一次观察到患者的鼻咽部被「柔软的肿瘤样组织」完全堵塞，并因此出现鼻塞、耳痛、张口呼吸和听力下降。他动手切除了这块组织，患者的症状全部得到缓解。

1996年，北京大学第一医院耳鼻喉科主任医师钟贞刚参加工作时，腺样体肥大已是常见病了，但诊疗频率没有现在高。在现在的寒暑假高峰期，宋昱每日门诊量的接近百分之五十都是腺样体肥大的孩子。他提供了一组参考数据：病理性的腺样体肥大多发于4至10岁儿童，最近几年的发病率大约在20%左右，也就是说，每十个该年龄段的孩子中，或许有两个有腺样体问题。其中，腺样体肥大、堵塞占据鼻咽气道60%以上的，又占一半，「并且还有上升的趋势」。

这种趋势或者与多种因素相关，但总体来说，是环境变化带来的免疫变化。在钟贞接触的患者中，同时患有过敏性鼻炎的人群也在逐年增加——过敏多发的机制是个复杂的医学问题，钟贞举例了两种可能性，「三十年前，一座城市里跑多少辆车，排放多少污气？三十年间，城市里又多了多少种原本没有的植物？」这些外部因素刺激了过敏的多发，而过敏又容易导致腺样体肥大。

她还提到「卫生假说」，「一个人小时候接触的『脏东西』越少，长大后反而越容易过敏。」宋昱解释，幼童是有一个免疫建立的窗口期的，在半岁至三到五岁的区间段里，如果能「广泛地接触自然环境，比如土地、动物和植物」，身体就会将它们识别为正常成分。而一旦错过这个窗口期，身体再遇到上述成分，就会认为它们是不好的东西，以打喷嚏、流鼻涕的过敏方式将它们排斥出去。从这个角度看，当代的孩子，都在太过洁净的环境中长大，免疫过度反应、腺样体病理性肥大就是代价。

医生们介绍，在手术之外，腺样体肥大也有保守型治疗，从源头上抑制呼吸道的过敏或炎症反应：比如定期冲洗鼻腔、使用鼻喷激素，或者服用福多斯坦等抑制呼吸道粘液的药品，也可以服用开瑞坦、顺尔宁等抗过敏药。「如果这样能够让孩子维持一个比较好的状态，腺样体不继续肥大下去，或者没出现更多的症状，就可以保持保守治疗，每半年复查一次。」

而如若保守治疗效果不佳，比如丹英家，几乎将这些办法都试遍了，再次带孩子检查时，腺样体的堵塞比例又升高了10%左右，已经超过了80%。这时候，她家的主治医师给出了最后建议——做一个全麻手术，将孩子的腺样体切掉。

腺样体切除术并不新鲜，在钟贞工作早年，它已是「很常规的手术」。但当时的方式还较原始，用刮匙对着腺样体一刮，「哗哗出一堆血，然后拿纱球塞上」。2005年，她所在的团队用上了等离子切除术，在低温刀头下腺样体组织一点点消融掉，前后不过十来分钟；如果患者的扁桃体也反复发炎，以至病理性肥大到造成气道梗阻，那么扁桃体也应同时切除，这在业内被称为「双切」。正常来说，只「单切」腺样体，主刀医生手法又适当的话，患者甚至不会出血，在手术当天就可出院、正常生活。做「双切」的，建议住院观察两天，一般也无碍。钟贞和宋昱都说，到今天，这技术在业内已普遍化了。

该手术时却拖延，对患者而言不是好事。

钟贞接诊过一个5岁的女孩，有明确的病理性腺样体肥大，因此堵塞咽鼓管、破坏了中耳通气与引流，形成中耳炎。「但家长带着来回看了好几次病，就是不决定做手术。」最后，孩子的中耳炎被拖成了「蓝鼓膜」，一种更为难治的鼓室病变。

宋昱的诊室来过一对双胞胎男孩，其中一个有腺样体肥大问题，一个没有——这本该是两个高度相似的孩子，但被腺样体问题困扰的那个，「凸嘴，上唇很薄，明显一直用嘴呼吸」。或许因为气道堵塞、吸氧不足，他的个子也比兄弟矮半个头。

「可做可不做」？

要不要让孩子动手术，常常是家长们纠结万分的选择。经济倒不是大问题，在公立医院做腺样体切除术，便宜的几千块，贵的一万元左右，一般还都能报销一半。

但这毕竟是一个需要全麻的手术，而孩子又那么小，明华说，且腺样体肥大并不算危及生命的疾病，「所以它好像是可做可不做的」。因此，她在得到医生的手术建议后，仍不死心地观察了一段时间：孩子是不是只有平躺时口呼吸和打呼？侧躺会不会就好了？情况会不会没有坏到要动手术的地步？

丹英一直在社媒上分享自家的腺样体诊疗经验，许多家长向她诉说担心：挨了这一刀后，孩子会不会有后遗症？尤其是在「双切」的情况下，会不会切太多，反而让孩子免疫力下降？

最忙的时候，宋昱一天要做近十台腺样体切除手术，「麻醉危不危险」确实是他被家长们提问最多的问题。

宋昱说，现代全麻造成并发症的概率极低，也没有导致儿童脑损伤的证据，值得一提的风险点，或许是患者本人的状态，「在为数不多的麻醉事故案例中，基本都是孩子本身在呼吸道急性感染期，气道黏膜肿胀，就可能在全麻时出现气道痉挛，或者拔管时出现窒息——所以我们一般要求孩子在上呼吸道感染痊愈至少两周后，进行手术。但腺样体肥大的孩子长期在感冒或者过敏，很难分辨他的上呼吸道状态。」但这不意味着放弃，主刀大夫会与麻醉医师充分沟通，让孩子通过药物降低炎症，改善气道状态，再进行手术。

和其他所有手术一样，腺样体切除术也依赖主刀大夫的手法，「如果切太深了，伤到孩子的颅咽筋膜，术后可能会出现疼痛，但养一养也就恢复了。最严重的是伤到软腭，使软腭和鼻腔粘连，可能还需要二次手术修复」。总的来说，腺样体切除是比较安全的手术，「和腺样体肥大造成的听力下降、缺氧、面容异常等终身影响比起来，麻醉和手术的风险相对可控」。

至于单切或双切对免疫力的影响，更没有科学依据——除了腺样体和扁桃体，人体还有颌下淋巴结、颈部淋巴结等许多免疫器官；即使进行腺样体与扁桃体的「双切」，也仍有其他免疫器官继续起作用。「如果一个人的免疫器官长期过分肥大、造成阻塞，还藏污纳垢了许多细菌和病毒，那么它已经本末倒置，谈不上免疫了。」在切除腺样体或扁桃体后，宋昱会建议孩子在一个月内注意身体，戴着口罩上学，不要受风、受寒或劳累，以防生病，对刚刚动过刀的免疫系统造成冲击。但一个月后就没问题了，「免疫力又会恢复到非常好的水平」。

医学建议虽然明晰，真正推动家长们下决心动手术的，还是腺样体肥大带来的、实打实的生活影响。

明华因为「自己的下巴就有点发育不好」，从星星一出生起，就格外关注他的呼吸与面容。星星查出腺样体肥大后，一边治疗，她一边难以不与自身对照——她自己直到今天都是张着嘴睡觉，也看过医生，知道自己舌位不正；她经常自觉记性差，爱犯困，从前看科普文章，知道这很可能是自己呼吸方式有问题，血氧过低造成的——她认为自己是前车之鉴，而孩子尚有被挽救的余地。与其以后遗憾，不如现在手术。

丹英在线上、线下咨询过数不清的医生，一锤定音是在带孩子做了一次睡眠监测以后。睡眠科的医生告诉她，因为通气不畅，孩子已是「重度堵塞性睡眠」，基本整晚都在用嘴呼吸，这对脑部发育的损失是不可估量的。于是，她们一家也到了不得不手术的时刻。

在女儿3岁时，顾中一就注意到她有了口呼吸的症状。他是个谨慎的父亲，本身的职业又是营养师，因此带女儿去不同的医院、每半年做一次检查，「鼻咽喉镜拍了得有十几次」。头两年，只有个别大夫坚定建议他们做手术，再往后，这样的声音逐渐多了起来。但他与妻子一直有些犹豫，因为女儿的状况时好时坏，「有时候堵四分之三，但有时候只堵三分之一」。至少在表面上，也没有新的症状出现。

直到女儿快9岁那阵，他和妻子突然发现，女儿的身高在班里排了老末。带她去看生长科，医生预测她成年身高只有1米5——他1米81，妻子1米7，这显然不符合他们家的遗传身高。又去耳鼻喉科复诊，女儿的腺样体堵塞率到了75%，是6年来的最高值，「当时就和医生讨论，可能她因为腺样体肥大，有慢性缺氧的问题」。他们终于决定手术。

症状，远比数据重要

在受访的家长中，柏青是唯一后悔让孩子做腺样体切除术的。

儿子洋洋两岁多的时候，有轻微的过敏性鼻炎，常发鼻塞，一躺下就张着嘴，睡觉打鼾、多动。

那一阵正好有亲戚家的孩子去看了耳鼻喉科，回来传播经验，说小孩打鼾多半是腺样体肥大。于是柏青也带着洋洋去了医院，一查，「发现已经堵了90%」。

主治医生给他们开了一些口服抗过敏药和鼻喷消炎药，她按医嘱回去用了一个月，回来复诊，「堵塞减少到了70%」。医生第一次向她建议，给孩子动手术吧。她没同意，又给洋洋用了一个月药，「所有的症状都消失了，也不鼻塞了，睡觉也一点不张嘴或打呼了」。

后来，每三到五个月，洋洋就发作一次鼻塞、打鼾和张嘴呼吸，但用药一周左右，又能见好。如此反复治疗了七八次。洋洋一发病，柏青就带他去看医生。他们生活在一座省会城市，柏青自称拜访了当地五六家顶尖医院的耳鼻喉科，每次医生只是让孩子做鼻内窥镜检查，「一查就是70%左右的堵塞」。于是别的都不问，就要求动手术。

柏青自己上网查，也尽是些骇人的说法——放任腺样体肥大，孩子必然会形成腺样体面容，会缺氧影响大脑发育……柏青最终听取了当地医生的话，为洋洋采取了「双切」。

现在想来，这决定有些草率：洋洋的身高、面容都很正常，「从来不咳嗽，不发烧，没有憋醒缺氧，没有鼻窦炎，也没有犯过一次扁桃体炎」。

术后，情况反而变得更糟。孩子仍然会鼻塞、打呼和口呼吸，还发展出了咳嗽，又差不多一年后，甚至确诊了哮喘。

疑惑之下，柏青再查资料、带孩子看呼吸科和变态反应科，才得出结论——洋洋发病的根本在于过敏性鼻炎，而不是腺样体异常；洋洋一旦发作鼻炎，腺样体受刺激必然会长大，但这种长大一定是病理性的吗？

她后来和网友交流经验，有人告诉她，自家孩子在呼吸道感染期测出腺样体堵塞90%，但痊愈、休息几个月后再测，堵塞就变回了50%。她这才意识到，自己从未在孩子非感冒、非鼻炎的时期带他做过检查，所有的检查都是在孩子鼻炎急性期做的，那么结果必然是腺样体肥大。

现在，柏青时常自责，是不是自己引导孩子接受了过度治疗？如果当初自己努力的方向是为孩子做脱敏治疗，而不是在腺样体上花这么多心思，孩子现在或者不至于丢了腺样体和扁桃体，还得了哮喘。她也有些不解，为什么当地的医生仅凭一份腺样体堵塞比例报告，就断定孩子应该接受手术呢？

医学教科书上相对一概而论，宋昱介绍，比如腺样体堵塞比例超过60%，指导建议就是手术治疗。但在负责任的医生的实践中，大家往往会做更细的衡量——看症状，而不是只看堵塞数据。症状包括长期口呼吸、打鼾、憋气、腺样体面容、中耳炎、鼻窦炎、听力下降等等。

原首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻喉科主任医师王琪也曾在社交平台上表示，对儿童来说，腺样体带来的临床症状比CT或鼻咽镜检查结果要重要得多，「如果检查看到的问题不大，但症状问题大，就得做手术。」

王琪列举了几种需要做手术的情况：除了腺样体肥大外，同时有耳部症状的；在四五岁时，因为腺样体肥大导致睡眠缺氧，影响到体格发育的；到了八九岁，甚至出现面容问题，比如牙齿长得不好看了的——这些情况可以考虑手术。

反过来，即使腺样体堵塞数据很高，但没有引起任何症状，那可以不做手术；或者孩子鼻塞、张嘴是因为过敏性鼻炎没有得到控制，而不是因为腺样体长期肥大的，也不用做手术。到底要不要做手术，「为了严谨判断，一般都要配合做睡眠监测，查血氧和睡眠质量。」宋昱说。

宋昱总结，再小的外科手术也是手术，当然是宜少不宜多的，所以多数情况下，「如果孩子的腺样体堵塞长期接近百分之百，我会直接建议手术，因为这基本不可能没有症状；如果是百分之七十到九十，倾向于做手术，但也要详细问病史，过去有没有症状，或者观察未来发不发展出症状；如果是百分之六十左右的堵塞，又明确目前没有明显症状的，一般就建议先药物保守治疗」。

但在现实层面，大夫们对腺样体状况的判断是有主观成分的，每个医院的把握都可能不同。「必须要承认医疗的复杂性。」宋昱说，他能建议的，只有尽量寻求权威的医疗帮助，或者多问几个大夫，家长们自己也做做功课。

宋昱遇到的家长们，大部分配合度很高，小部分游走在两个极端——要么该做手术而不敢做的，最后硬生生给孩子拖出呼吸道、容貌和身高的多个并发症。要么不必做手术，却非要做的，「总觉得孩子好像已经凸嘴，有面容问题了，要尽早把腺样体切掉。我跟他们说，孩子可能就长这样，这是正常的，你做了也不一定会好，反而让孩子白挨一刀」。但他也理解，这种貌似不复杂，却牵一发而动全身、可能影响孩子终身的决定，确实是太难做了。

图源剧集《仁心俱乐部》

那些知道了就无法放下的事

在更多情况下，接受腺样体切除术，确实让孩子的生活质量变高了。

阿宝刚从手术室出来时，麻药劲还没散掉，「已经在闭着嘴睡觉」。丹英怕自己看错了，特意叫其他病友帮忙验证，孩子是没张嘴吧？大家都说是。

顾中一的女儿在术后半年长了6厘米，「追高」有望。也是做完手术，困扰小果两年的脓鼻涕越流越少，大约一周后，就彻底不流了。打鼾和口呼吸也都好了，睡觉不再辗转反侧。他睡得好，全家都能跟着睡好觉。

还有一点不可忽略，家长们的心态放松了。

是否要给女儿做手术，顾中一夫妇犹豫了近6年。这6年里，妻子总在紧张。「比如大夫让我们半年后去复查，她接下去的每个月都会问我，是不是该去查了？」顾中一说，不同的大夫给出不同的治疗意见，妻子也有点抓狂，甚至把几位大夫写过的相关论文都读了一遍。这样紧绷的情绪，在女儿术后才得以消散。

一位妈妈形容，腺样体肥大，「是一件知道了就无法放下的事」。她的孩子实际只有50%的堵塞值，时有口呼吸和打呼的情况，并不是天天如此。但她一旦对此留意，就忍不住无时无刻地判断，孩子这会儿的嘴巴张没张开？他的下巴真的在后缩吗？这一阵呼吸声重，是不是又不通气了？

有时候她情愿自己从来不知道孩子可能有腺样体的问题。最早，她也是从别的妈妈那里听来的，回去一搜社媒，立刻被大数据捕捉到，源源不断地推来相关内容。于是越读越陷入，想不重视都不行，不重视仿佛成了一种母职责任推脱。

她找到的医生对指征的要求比较宽泛，建议她可以手术。她又一想，与其被那些疑心缠绕，不如下个决断，「反正基本可以确定，做手术不一定变多好，但也不会让事情变得更坏。」确实，孩子术后感到呼吸更畅通了，鼻涕也变少了。只是偶尔的口呼吸还是没有改掉，她怀疑是形成了肌肉记忆。但她不后悔，「把能做的事做了」。至少她不揪心了。

术前最后一次做检查，阿宝堵塞了80%，丹英看到这个数字时，感觉微妙，「突然放心了，这个数字做手术很合理，我终于可以结束这一切了」。她终于不用再通过各种渠道，寻找更多医生，不用再阅读任何和腺样体有关的医学书籍。

家长们唯一还比较关心的是，切除手术后，腺样体问题是否会复发？

这首先要看复发的定义是什么，宋昱说，如果复发指腺样体再度增大，那么这是难免的——为避免伤到孩子，腺样体通常会被留一薄层，不被完全切除；这一薄层经受炎症等刺激，再长厚一点是有可能的。「但手术毕竟是制造创伤，会留下瘢痕，使腺样体再增生的阻力变大。而且大部分人在10岁后，腺样体就会主动萎缩。」两相结合，再长大的潜力非常之少，再需要手术干预的，宋昱更是从未见到过。

医生的宽慰是一回事，家长们的坚持防备是另一回事。

为了避免孩子的呼吸道再起波澜，有的家庭一天吸两遍尘，每周请保洁做多次深度清洁。有的家庭让孩子凡出门就戴口罩。

在顾中一家里，加湿器每天开着，因为空气太干燥会刺激呼吸道；但是湿度也不能太高，否则螨虫会繁殖，更刺激女儿的过敏性鼻炎。女儿每天都要用生理盐水冲洗鼻子。

女儿的手术很成功，但新的问题出现了。妻子仍然担心孩子的面容，「嘴有一点点凸」。今年秋天以来，他们已经看了三位牙科大夫了，虽则得到的答复都是目前没大碍，等青春期后再整牙吧。

顾中一是社媒健康内容的生产者，但最近他偶尔反思，是不是掌握太多知识也不一定是好事？他有时看自己的评论区，粉丝们那么热烈地讨论着腺样体、牙齿、身高、视力、体能等等一切关于孩子的话题。懂得越多，就操心得越多。

最烦心的是，这许多操心是没有标准答案的。于是，一个问题解决了，还会有更多问题。相较起来，腺样体或许是育儿问题中比较简单的那个。

图源视觉中国

（除钟贞、宋昱和顾中一外，其余人物皆为化名）

参考资料：

《Wilhelm Meyer与腺样体切除手术》，臧传善 、孙健 、孙彦 

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