新行医记1：发热待查

有一位91岁发热待查的病人，请棒棒主任查房。

虽然很久没有亲自完整地查房，但刻在骨子里的诊断程序是不会忘记的。棒棒医生首先从头到尾阅读病历，包括病史、医嘱、检验检查、护理记录等，一个也不能遗漏，这花了半个多小时吧。

然后就是床边（bedside）的病史追问加上视触叩听四诊。老中医我另有一套武功，望闻问切，辨证施治，“术高莫用”。

以上程序得到的病史特点总结如下：

男性患者，91岁。入院前2日无诱因出现畏寒，咽痛；伴乏力，如厕时跌倒一次，无行走障碍和步态异常；伴恶心、纳差，无呕吐。入院后诉咽痛明显，偶干咳。查体：T38.4，神情，发热病容，无贫血貌，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽部充血，口腔溃疡一处，双下肺可闻及啰音，胸骨右缘第二肋间可闻收缩期吹风样杂音，腹软，脐周轻压痛，墨菲氏征阴性，麦氏点压痛阴性，双肾叩击痛阴性，双下肢不肿。CT肺部未见感染病灶，双侧基底节和右侧丘脑多发腔梗，胆囊多发结石。WBC11.28，N79.9%；白介素6265.69，PCT0.11；咽拭子呼吸道腺病毒、偏肺、流感、副流感、呼吸道合胞等病毒均阴性，肺炎支原体阴性；血培养阴性；血NGS阴性；白蛋白27.7，总胆27，直胆12.6，间胆14.4。既往有脑梗死、排尿困难、心瓣膜病等病史。入院后诊断“社区获得性肺炎待排”。已住院6天，予经验性抗菌药物治疗，先后予以哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）、及营养、退热对症治疗。体温无明显下降，最高39.3。

那么，引起发热的原因是什么呢？

诊断学有一个原则，首先从常见病多发病考虑，你不能一开始就考虑罕见病疑难病。

这个患者是急性发热，伴明显咽痛，咽部充血；虽然肺部听到啰音，但影像学无肺部感染证据；白介6明显升高，PCT不高，似乎提示细菌感染的可能性不大；中性粒细胞略高不能作为细菌感染依据。所以，首先考虑的就是最常见的病毒性上呼吸道感染（病毒性咽喉炎）。

患者有多发胆囊结石，不典型脐周压痛，胆红素轻度升高，需要排除急性胆囊炎可能，因为老年人的胆囊炎不一定有典型体征。但超声影像学不支持，更重要的是，不能用一元论解释其明显的咽痛，所以，基本不考虑该诊断。

患者平素有排尿困难，可能系高龄患者常见的前列腺增生，因为尿常规基本正常，无肾区叩击痛，基本排除尿路感染。

非感染性发热如肿瘤、风湿免疫病等目前均不考虑，因为明显系急性发热，病程尚短，且没有相关症状学和影像学依据。

基于以上的诊断分析，诊疗计划拟定为：

1、追查病原学，建议扩大追查SARS-CoV-2、柯萨奇等可以引起明显咽痛的呼吸道病毒。

2、已用的经验性抗菌药物暂维持不变，建议继续观察2-3天后停用。

3、无需使用抗病毒药物。

4、咽痛和高热时可以使用布洛芬等对症治疗，注意补充水分，预防退热大汗时脱水。

5、建议请营养科会诊，进行营养评估，加强蛋白饮食和补充水分，无特殊禁忌，在营养评估的基础上制定营养干预措施。

6、老年可活动患者高度注意如厕时跌倒，加强防跌倒措施和健教。

7、严密进行VTE和出血评估以及预防，可予物理预防，增加床上床边活动。

8、加强护理，预防继发坠积性肺炎，严密观察呼吸和肺部体征，早期识别呼吸道重症可能。

9、针对基础病，给予规范的缺血性脑血管病二级预防。

10、治疗的重点在早期识别转重症可能、预防老年卧床患者常见的严重并发症跌倒、血栓、坠积性肺炎。

11、健教重点在防跌倒、防VTE、营养饮食、防坠积性肺炎、退热药的合理使用、预判可能的各种严重后果。