谈谈磁共振检查的安全核查

近日，某著名医院一病人磁共振检查后被遗忘"封印"在机器内6小时的新闻成为焦点头条，引爆舆论。论者纷纷表示骇人听闻，众口一词对当事医生的医德和责任心表示谴责。而医院也第一时间停了两位医生的职，并诚恳道歉，表示要举一反三，整改排查。

作为质管人，我是怎样理解这件事的呢？

我首先的反应不是愤慨，而是感到幸运。

幸运之一是，患者做的是没有辐射的磁共振，而不是有辐射的CT、X线。

幸运之二是，该事件被披露了出来，使我们意识到，做磁共振检查竟然还有这样的风险，会把病人忘在机器里！

这使我再一次想起11年前JCI总部首席执行官Paula Wilson女士说的话(大意)，坐飞机不担心安全问题，但到任何一家医院，无论是不是JCI医院，都会担心安全问题，因为医院里的安全隐患无处不在。

这是业外人不能理解的，人们只认医院是救死扶伤的地方，决不能接受医院其实是危机四伏的地方。

但这就是事实，全世界的医院都充满了安全隐患，无一例外。

不仅会把扁桃体切除错成心脏手术，把右腿手术做到左腿，把手术钳纱布忘在肚子里，把A型血输给B型患者，给糖尿病人输糖，把A病人的药发给B病人，给新生儿洗澡致烫伤，肠镜做穿孔…还会发生患者上厕所时摔成骨折，躺床上并发肺栓塞，新生儿被抱错，财物失窃，被困在电梯里，被掉下的灯管砸头，打针血管漏了，血标本溶血要再抽一次，血尿标本不见了，吸氧时管道里氧气浓度不够，手术一半停电，输血没血，输液过敏，做检查的路上心脏骤停…

总之，只有你想不到的，没有不可能的。

正因为医院是如此不安全的地方，安全管理才显得如此的重要！

而安全管理中最重要的原则，结合这次的磁共振封印事件，我认为有二。

一是透明通报。这个强调了无数遍，安全事件一定要完全透明地通报出来，别捂着！要主动通报，不能总是等别人捅媒体上后才"高度重视"，那没用！

我们的透明通报文化还差得很远，看到的多是危机攻关文化。

二是形成流程闭环，着手系统改善。

具体到本事件，停两位当事人的职其实并不解决问题。如果不解决系统问题，今后一定还会有别的人犯类似的错。

医院、医生、技师、护士，一定都要意识到，做磁共振检查(包括所有的检查)是有风险的！并且其风险具有独特性。

由于强大的磁场，患者各种随身金属携带物和植入物如手机、戒指、钢笔、起搏器、导线、人工耳蜗、残留弹片等，都可能导致严重人身和设备的损伤毁坏。

皮肤热损伤是常见的不良事件。

氦气泄露是可能的设备不良事件。

患者上下检查台时极可能发生跌倒。

检查部位错误，本该查脑子的查了骨头，A病人的查了B病人，各种奇葩错误，均不罕见。

造影剂过敏，严重者休克。

急性肾损伤，也不是不可能。

现在我们知道了，还可能发生把病人遗忘在检查台上6小时。

有这么多的风险，防不胜防，但磁共振该做的还得做，不然病搞不清楚。这就像药物，副作用一大堆，该吃还得吃。

医疗管理者要做的是，要确保整个检查流程的清晰、完整、安全、闭环。

这需要借鉴手术的三方三步安全核查:手术医生、护士、麻醉师在麻醉诱导前、手术切皮前、手术结束后，三次反复核查患者的身份、手术部位和术式、失血和输血、药物、器械、纱布、植入物、切除标本等信息。这种极其严格的核查程序已经被大数据证明能显著提高手术安全，显著减少手术不良事件。

问题在于，很多手术医生觉得这些步骤既麻烦又无聊，很多管理者也不觉得不是个事，所以，尽管国家层面的核心制度无比重视，实际执行多流于形式。

磁共振检查并无国家规定的安全核查标准，做这事靠医院自觉，靠管理者对医院安全隐患和系统改进的深刻理解。

我院在2015年做JCI认证时就关注到了磁共振检查的安全核查问题，做了系统设计，也是分为三步:

磁共振检查登记处做第一次核查:身份信息，检查部位，身上金属携带物和植入物，检查申请单，过敏史等。

检查前进一步做第二次核查，内容基本同上。

检查结束后第三次核查，要关注患者的生命体征，意识，皮肤等情况。要帮扶病人下检查台，归还病人衣物等。

这种安全核查形成了闭环，具体到了每一个细节，做到这种程度，又怎么可能发生把病人遗忘在机器里的事呢？

所以说，对于该事件，我们首先要检讨，有没有这样的安全核查流程？如果没有，建议建立之。我相信，绝大多数医院目前还没有。

如果有，为什么不执行，是不是科室的质控机制失效，或者医务部门督查失灵？质控部门应介入进行系统的流程检讨，并跟踪流程改造结果。

这才是系统改善的做法，其有别于个人追责的危机应对是显而易见的。