新行医记2：不明原因发热

又是一个不明原因发热病人。

第一次查房时总结病史特点：

男性患者，74岁。既往身体健康，无基础疾病史；否认疫区、宠物接触史；无服药史；爱好钓鱼。

入院前12天在江边钓鱼，自述钓起一条50多斤大鱼，用力过度，出一身汗，回家洗澡，第二天出现发热，畏寒；伴额顶部头痛，发热时明显；无鼻塞流涕、咳嗽、恶心呕吐等；伴阵发性一过性左下肢乏力，每次发作约1-3分钟自行缓解；无其他症状。发病后在外院输炎琥宁、磷霉素钠3天无缓解。

入院5天，体温每日高峰39度以上，最高40度，需NSAID才能退热。予头孢哌酮+莫西沙星经验性抗感染治疗，效果不明显。

查体见：发热貌，全身无皮疹，浅表淋巴结不大，咽部轻度充血，颈软，心肺未及异常，腹软，肝脾不大，双下肢无肿胀无红肿、压痛，双下肢肌力正常，对称。

血常规白细胞10.56 ↑(10^9/L)，中性粒75.4 ↑(%)；ENA/ANA/风湿全套阴性；PCT正常；NGS提示细环病毒感染；胸部CT提示陈旧增值、钙化灶。

就以上信息，首先考虑什么病呢？

1、活动后出汗吹风，急性发热，高热，首先想到的总是病毒性呼吸道感染。但是，时间略长（12天），没有卡他症状，不太像，但也不能绝对排除。

2、头痛症状明显，但不具有特异性；自述左下肢一过性乏力，但医生未能观察到，查体双侧肌力正常，没有发现病理反射和感觉异常。颅内感染的依据确实不足，因为颈软，无脑膜刺激征。但是，因为颅内感染是严重疾病，漏诊或误诊可能导致严重后果，仍然要引起警惕。并且，老年病人颅内感染的神经系统体征可能表现为不明显。同时，肺部有陈旧结核灶，也需要排除结核颅内传播的可能。所以，建议优先排除，和家属做好沟通，做脑脊液检查以助鉴别。

3、EB病毒感染：老年持续十余天发热，无明显感染灶，需要考虑本病可能；其典型表现是发热、咽痛、淋巴结肿大三联征，本例有轻度咽痛，但未触及浅表淋巴结肿大，不典型。建议查EB病毒抗体，以助鉴别。

4、流感：甲流、乙流抗体阴性，初步排除。

5、成人斯蒂尔病：该病老年少见，典型症状如皮疹、关节痛本例均缺乏。但随着发热时间的延长，应纳入鉴别，铁蛋白的极度增高是本病特征性指标之一，建议检查，寻找线索。并且，要注意观察发热高峰时头面胸部有无一过性皮疹。

6、细环病毒感染：虽然NGS检出细环病毒，但该病毒健康携带率高达84%，没有证据表明其可以导致急性发热，尤其是较长时间的高热。不考虑该诊断。

7、钩端螺旋体病：须考虑江边水源被鼠类排泄物污染导致钩端螺旋体感染可能，但本病特点有眼结膜充血和肌肉疼痛，腓肠肌压痛，该例不具备，可做相关检查排除之。

8、急性感染性心内膜炎：一过性左下肢乏力，使人联想到血栓，但本例血培养阴性，心脏超声未发现瓣膜赘生物，急性感染性心内膜炎的可能不大。

9、其他如淋巴瘤、血液病、亚甲炎等因缺乏症状学和辅助检查依据，暂不考虑。

以上考虑这么多，重点还是急性感染，尤其要排除严重的颅内感染可能。

治疗上以退热剂、水电解质补充等支持对症治疗为主；经验性抗菌药物继续使用，但不建议升级，待脑脊液结果调整或停用；强调老年患者常规预防跌倒和VTE。

我亦给出家属健康教育建议：重点是发热的护理，高热时使用退热剂目的是使病人感到舒适即可，不能期望体温退到正常；应注意足量补充水分，预防脱水和电解质紊乱；注意观察发热期间的伴随症状，尤其要注意某些警示症状：如出现神志变化、呼吸困难、胸闷心悸、异常尿液等，及时和医生护士联系；医学具有一定局限性，对部分发热原因的鉴别较为困难，争取家属理解，即使穷尽各种检查，仍然有少数发热始终无法确定原因。

患者继续发热，体温峰值仍然超39度，无特殊症状和体征（尤其关注皮疹）出现。T-Spot等化验基本排除结核病，血液传染病筛查乙肝丙肝梅毒HIV等都没问题。EB病毒IgG阳性，但IgM阴性，亦不支持。血培养多次阴性。血和骨髓细胞形态均无异常。

住院两周多，诊断仍不明。所谓“经典不明原因发热（FUO）”，其定义是发热持续3周，住院一周以上，经过多种检查，仍不能确诊。之所以以三周为界限，是因为常见的病毒感染一般在三周内自愈。

该患者过了三周仍然高热，显然不应该再考虑一般病毒感染，也没有细菌感染的任何线索，自然而然地，要考虑非感染性发热，首先考虑的就是成人斯蒂尔病，这在我第一次查房时就已经考虑了。那么，时间来到第三周，是不是就可以确定是该病呢？

成人斯蒂尔病（Adult-Onset Still's Disease, AOSD）‌的四大症状：‌抗生素无效的持续高热（符合）、‌‌一过性皮疹与发热同进退（没有观察到）、‌‌‌关节痛（没有）、‌‌咽痛（轻度）‌。此外，还有‌淋巴结肿大（无）、肝脾肿大（无）、白细胞升高（符合）、血清铁蛋白异常增高（不符合）‌等实验室特征 。

按照Yamaguchi标准，主要标准4条符合2条：‌发热 ≥39℃ 持续1周以上、白细胞计数 ≥10×10⁹/L。另2条不符合是：关节痛 ≥2周、典型皮疹。‌次要标准4条也符合2条‌：咽痛、类风湿因子和抗核抗体阴性；不符合的是淋巴结或肝脾肿大、肝功能异常。

可以看到，并不典型，诊断比较勉强，但目前可能性最大。因此，和管床医生们讨论，停抗生素，上激素，看对激素的反应如何？

上激素的第2天，峰值就降了下来，此后，维持在38度以下到第6天，头痛症状亦减轻，患者精神状态和饮食均不错。

病人、家属、医生都舒了口气。体温症状如果继续稳定一两天，应该是可以出院随访了。

作为医生，我们应该思考的是：

1、病好了吗？

2、激素起了什么作用？

3、可以诊断AOSD了吗？

以上三个问题，我都不能给出肯定答案。

接下来唯有继续随访，即使出院了，医生的任务也没有结束。

FUO，难啊。