新行医记3:发热患者的追踪

上一个病例后续。

74岁男性，江边户外活动后发病，急性发热，病程长达三周，经验性抗生素治疗无效，发热高峰时头痛，热退缓解，伴一过性左下肢乏力，无其他提示系统疾病的症状和体征。作了很多检查，仍发热原因不明，先后怀疑各种病毒感染、成人斯蒂尔病。后一周停抗生素，上激素，体温下降，但峰值仍偶尔超过38度。

最后一次查房，我的判断，虽然激素治疗反应良好，仍不能肯定就是成人斯蒂尔病，还得走着看。

激素仍未完全控制发热，偶见超38度峰值，这似乎隐藏着什么信息。

病人住院期间始终未做腰穿，亦使我隐隐不安，尽管神经科专家判断不支持颅内感染。

接下来病人出院，欲转上级医院进一步确诊。

两天后病区医生告诉我，患者在省某医院做了腰穿，确诊颅内隐球菌感染。

我获知这个信息后是感到有点郁闷的，为什么在我们这病人不做腰穿，到省医院马上就做了呢？这是值得复盘的。

我第一次查房的一个重要意见就是做腰穿，其逻辑是:老年人颅内感染的脑膜刺激征不一定典型，更重要的是，颅内感染是严重疾病，只要有丝毫线索(如明显头痛)，就要"优先排除"。

其后神经内科专家会诊，判断临床不像颅内感染，因为没有任何神经系统体征。确实是不像。

患者自己也是医生，自己也觉得不像颅内感染。

所以，尽管管床医生做好了腰穿的各种准备，患者仍然果断签字不做。

为什么省医院立刻就做了呢？

这可能主要是因为，我们的医生和省里接收医生做了充分的沟通，告诉他们做了各种需要的检查，唯一没做的是腰穿。

所以，省医院没有走弯路，直接做了腰穿，结果，脑脊液查出了隐球菌。

这是谁都想不到的结果。

颅内隐球菌感染是一个误诊率极高致死率也较高的疾病。常见于免疫低下者，本例平素身体健康，没有任何基础疾病。显著的颅内压增高是特点，但本例仅有不典型的头痛，无任何神经系统阳性体征。CT磁共振照不出来，确诊只有通过腰穿对脑脊液标本做特殊的墨汁染色或NGS。

总之这个病不做腰穿是诊断不出来的。

但我们不能对所有的发热都做腰穿，只有在高度疑诊颅内感染时才建议做。

这个病人不是高度怀疑，只是有一点点怀疑，我们也建议了腰穿，遗憾的是终于没有做。

因为医生也不能夸大腰穿的价值，临床上做了腰穿却没有发现问题的可能性更大，医生会不会因此被指责过度检查？

当然，医生更不能强迫病人做腰穿。

这个病例给我的启示是，对基于经验和症状学的诊断不要过于自信，该做的检查尤其是需要排除严重疾病的检查还是要做，那不是过度检查，而是排雷检查。