4月13日，省卫健委发布公告，2025年三甲复评和初评共13家医院通过评审，我院名列榜单。持续一千多天的三甲复评，终于尘埃落定，作为三甲办主任的我，对此不能无感，作文记之。一千天是以我个人参与的角度计算的，其时间起点是2023年4月12日，这一天医院发了两个文《三甲复评实施方案》和《调整医院质量与安全委员会》，在这两份文件中，分别成立了三甲办和质管部，我被任命为二合一的主任。在此前的2022年11月份实际上已经有了三甲办，但置于医疗部下，不是独立部门，也没有发文，全职的只有余老师一人，她发挥自己的特长做了很多搜集数据的基础性工作，但由于种种原因，全院还没有形成三甲气氛。而独立的质管部大概在2020年已经撤销，这次成立也只是内设机构，正式编制要等到2026年后，但好歹形式上是一个独立部门了。之后的节点，2023年11月27日第一次数据核查；2025年1月25日第二次数据核查；2025年10月23日现场检查。从2023年4月12日到2025年10月23日，满打满算957天，四舍五入，一千天。第一次是1994年，我毕业才两年，还是小住院医，我对当时医院创三甲几乎没有感受，没有背过“应知应会”，没有搞过各种应急演练，更没有做质控指标。唯一只记得评审当日参加了一个模拟疑难病例讨论会，会上发言做鉴别诊断分析。就这样，医院成了黄石地区当时唯一的三甲医院。第二次是2016年第一次三甲复评，我时任质管部主任，因为2015年我院通过了JCI认证，之后又紧锣密鼓搞CCPC、市长质量奖、HIMSS6级、胸痛中心等国际国内认证，各种制度标准、流程规范、指标数据都是现成的，三甲复评没有花太大的精力就顺过了。但我们已经感受到国内评委和国际评委的区别，也体会到三甲和JCI的不同。第三次就是这次，跨度三年，异常艰难，其基本背景是：2019年后三年疫情、领导人事变动、各种国际质量认证叫停、医院独立质管部撤销，大概有四年的时间，医院没有做过任何大型评审。我个人由于不可言说的原因，也处于赋闲状态。2023年领导委我以三甲复评重任，我当然义不容辞，没提任何条件，只是时隔多年，对三甲新标准和评审程序并不熟悉，能否胜任，殊无底气，硬着头皮上。没有新招，还是那一套：学习标准、分解任务、建章立制、编应知应会（共出了三版）、督导追踪，全院开始有了三甲复评的气氛。建章立制是非常重要的基础。涉及质管、医疗、护理、院感、保障、行政等多部门的各种规章制度全部要修订或增补。这需要认真研究三甲标准的每一个字，并把标准背后的各种政策文件找出来，还要结合医院实际，反复讨论，才能定版。医院章程、院务公开、消防、投诉、设备管理、不良事件、应急和急救演练、院感和护理、医疗核心制度......总共600多个制度流程，其背后均有国家政策文件、指南规范，也有我院以前基于JCI制定的独特的文件体系，全部修订一遍是非常大的系统工程。十八项核心制度是我主笔拟稿，23年就完成了初稿，一直到25年还在做细节修改，最后仍然不能说尽善尽美，困难可见一斑。我记得在第一次三甲推进会上我是以单病种上报率为例来描述我们的数据现状的。当时的上报率之低，令所有人不敢相信。需要理解的一个背景是，我们医院可能是省内最早系统做质量指标数据的，至少可以溯源到2015年，但那是基于JCI的标准，和三甲数据几乎是两回事，这是很好的基础，却给我们带来了前所未有的危机。因为新三甲的数据和老版以及JCI几乎完全是两回事。区别主要在于:JCI初评只有一百多个院级指标，而三甲有1192个；JCI的指标只要看到你在进步就认可，而三甲需要你和全省同行的中位数比，要达标才行；JCI的评审专家主要是辅导你正确使用工具，而三甲专家是严格审核你数据的真实性和全过程的质控。我们以为我们有JCI的基础，这恰恰是我们最大的短板。因为我们没有请数据专家辅导，只凭着自己的理解和自以为的基础，就申请了数据核查。而申请通过了评审系统的初评。就在正式数据核查的前一周多的时候，省卫健委给了我们一个别家医院数据核查的观摩机会，我和分管院长去观摩了半天，才开始初步理解新版三甲的数据核查是怎么回事。回来后，我们立即对所有数据责任部门进行了逐条数据内审，但时间太短了，整改只有十天左右的时间。这样匆忙上阵，导致我们第一次数据核查没有通过，需要整改。这是我院质量评审历史上遭遇的一次最大的挫折。尽管我们了解到，很多医院的数据核查第一次都没有通过，我个人的理解仍然是一种耻辱，这不是黄石中心医院应有的水平，我作为三甲办主任，也难辞其咎。接下来2024年一整年，我们发起了数据"锤炼"和"淬火"两个专项整改活动。在三甲办隔壁的会议室里安装了专门的电脑和投影，对全院几十个责任科室和部门的一千多个数据进行了至少三轮的逐条审核，总共不下于百场，其主要内容是:和责任科室讨论每个指标的定义、分子、分母，确保理解无误。这并不容易，有些指标折腾了半年后才搞清楚。确保每个指标数据的提取路径明确无误，这需要临床、病案、信息和质管四方的反复敲定，确定的路径和代码都备注在数据台帐上。对每条数据的原始明细进行核实、标注和整改。比如，社区获得性肺炎严重度评估率，我们要抽查每年分散在几十个科室的几千份病历，点开电子病历去看，有没有评估表？评估的结果是什么？前几年的病历中没有评估表，我们就在2024年的病历中增加了评估表，这就是以评促改的意义之所在。数据明细需要建立EXCEL表格登记每份病历的信息，并标注佐证的资料在病历的哪张表单。还要登记排除数据的病历号以及理由。因为信息化达不到，很多需要人工核查，这是巨大的工作量，没有临床科室的理解和支持是不可能完成的任务。内审的过程中难免会发生争执，有时竟至于拍了桌子。我要感谢临床主任们的大度能容，不然我们不可能坚持一年之久。2025年1月25日第二次数据核查，我们终于艰难通过。数据核查占60%的分值，会给人以错觉，以为现场检查的通过很容易。实际上，现场检查才是真正的考验，是医院质量的"面子"和"里子"兼而有之的所在。第一件事是调动科主任的参与度，这是一把手亲自推动的，重要性不言而喻。要求每个科主任都要做一个PPT，详细说明科室三甲推进的工作，包括数据、病历、质控、不良事件、外部检查反馈、PDCA项目、设备耗材等等。每位主任都要到三甲办来讲一遍，一一过关。科主任能讲清楚，科室就不会差到哪里去。第二件事是大规模全覆盖的急救和应急演练。单是严重过敏反应+CPR+气管插管的演练，全院科室至少做了一百场，我们对每一场进行标准评分，保证人人过关。第三件事是质控会评价，是以前没有做过的事。从三甲办开始，我们花了大半年的时间参加了全院80%科室的月质控会，逐一进行点评和评分，在医院大群里实时公示。大约24年底，医院领导班子实行科室挂点，每月参加科室质控会，这大大促进了质控会质量。这一制度持续至今。卓越绩效准则之一就是领导，任何质量改善，一定要争取领导的支持；反之，得不到领导支持的质量改善是很难成功的。一个典型的案例是约束管理。在第一次数据核查中，专家就约束数据溯源到病历和质控，指出了医院存在的缺陷。为了真正改变现状，质管、护理、医务、病案、信息等部门通力协作，修订了约束相关制度标准，在病历中导入了约束评估、知情同意和护理记录表单，规范了医生的医嘱规范，进行了系统的培训，更重要的是，通过夜查房，对约束规范进行了连续的实时通报，真正使规范率在短时间内大幅度提高。这样的例子还有很多，如医务部主导的危急值报告、院感主导的三管、药学主导的一类切口预防用药等等，都是多部门协作的典范。三甲评审向来有"得病历者得天下"之说。医务部花主要精力对运行病历和门诊病历进行了持续的督查，功劳不小。我本人也参与了医院大群中的病历实时点评，尤对门诊病历数据进行了连续通报，效果短期内非常明显。我本人主导了多轮行政后勤的系统追踪，深入到了水、电、气、污水处理、食堂、应急库等后勤班组，有些地方是我工作三十多年第一次去的。三甲办主导编写的应知应会前后历三版，员工人手一册，浓缩了各种必须掌握核心制度、流程、标准。全院多轮考试，尤其纪检部介入，组织多部门分批到科室现场考试，最大限度地提高了知晓率。以上仅举其大者，在数据通过后的十个月里，全院的现场气氛被充分调动了起来，最终的现场表现得到了专家的肯定。但我深知，"三甲"的质量要求没有终点，真正的挑战才刚刚开始。这是我工作三十四年从一而终的医院，我衷心希望它越来越好，不负一方百姓之望，无愧"三甲"最高标准。
余向东约 8 分钟