鱼油会增加「房颤」和「出血」风险吗？只有这种情况要担心！
顾中一工作室约 9 分钟本文 4906 字，阅读约需 7 分钟
前两天发了一篇关于Omega-3脂肪酸、维生素D与居家力量训练联合抗衰的新研究解读→鱼油抗衰实锤了！Nature子刊：每日1克延缓生物时钟老化，不少朋友留言询问，听说吃Omega-3脂肪酸会增加房颤和出血风险，问我该不该信，那今天就具体说说这个话题吧。
太长不看
一句话总结：鱼油补充剂可能轻微增加房颤和出血风险，但关键看剂量和人群！
房颤风险
每日≤1克 EPA＋DHA：风险可忽略（尤其年轻健康人群）。
每日＞1克 EPA＋DHA：房颤风险增加。
主要是对临床医生有意义：对有房颤风险的人，Omega-3脂肪酸加入治疗方案需权衡利弊
出血风险
普通人低剂量鱼油：无需担心。
长期高剂量鱼油：鼻出血等轻微风险略增（但严重出血极罕见），目前研究认为手术前后不需要停用鱼油。
美国FDA建议Omega-3脂肪酸联用抗凝药时需定期监测出血风险
我从来没推荐过大家都去吃鱼油，最好还是去吃鱼。
鱼油
是否会增加房颤风险？
01
什么是房颤
房颤（心房颤动，Atrial Fibrillation, AF）是一种常见的心律失常，表现为心房的快速而无序的电活动，导致心房不能有效地收缩。直观点说通常表现为心跳快速且不规律。具体症状可能包括心悸、胸闷、乏力、头晕，甚至晕厥，但是有些患者可能没有明显症状。房颤有可能会增加中风、心力衰竭和其他并发症的风险。
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鱼油
曾被认为可以预防术后房颤
实际上，鱼油曾被研究用于预防手术后房颤（POAF），理论上来讲，Omega-3脂肪酸（如EPA和DHA）被认为可以通过调节膜离子通道、减少炎症反应和改善心肌电稳定性来降低房颤风险。
然而，近年来的研究和临床试验结果并不一致，有时有用，有时没影响。
例如，一个纳入14项研究（共3570名患者）的汇总分析发现，Omega-3对术后房颤的预防效果与EPA/DHA比例及手术类型相关[1]。但另一项分析则认为，现有证据不足以支持Omega-3能减少心脏术后房颤[2]。不过这些研究只是发现或许没用，并未发现有反作用。
而除去术前补充这种情况，一般人平时吃鱼油补充剂是否会增加房颤风险呢？
03
每天超1克的情况才需要担心
2021年的一项荟萃分析，纳入了8项大型随机对照试验（单项样本人数超1000人），总共涉及83,112名参与者，平均年龄范围是62.5岁到75岁，研究持续时间从2年到7年多不等。
基本结论是：
①
每天吃不超过1克的，总房颤风险增加12%，但如果单看新发房颤的话，风险并没有增加。
②
每天吃超过1克的，总房颤风险增加51%，新发房颤风险增加71%。
③
每日每增加1克剂量，相对风险增加约10%
④
无论是哪个剂量，并没有发现中风风险增加 [3]。
解释一下：
首先，这个1克是指实打实的Omega-3脂肪酸达到1克，而不是吃了1克的胶囊，所以还要考虑产品的纯度和含量，仔细看一下的话大部分当补充剂的鱼油产品按照标签服用每日的Omega-3脂肪酸（DHA+EPA）远低于1克。
另外，大部分研究中实际上房颤总发生率很低，只有1%-5%，而样本中本身包含老年人群和心衰患者的，房颤发生率大幅提高，有15%。
那些使用高剂量鱼油的研究，其样本人群中本身已经患有某种心血管疾病或相关病症的占比更大（本身就是这类人群才会使用高剂量去达到治疗目的），这可能也影响到了研究结果。
而在低剂量组，12%这个风险增加幅度，其实可以说是非常低的了，意义不是很大。
需特别强调的是，尽管发现鱼油与房颤风险相关，但所有研究中，中风风险均未升高。
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对临床医生意义更大
如作者自己在文中指出的，这个研究结论更大的意义可能是，提醒临床医生在开具Omega-3脂肪酸治疗处方时，尤其是在使用高剂量时，应该意识到有房颤风险增加的可能，权衡收益与风险。
为什么这么说，是因为使用高纯度的EPA或者EPA＋DHA已经是治疗高甘油三酯血症的成熟方法，而对应的患者中，很可能有不少同时患有心衰等心脏疾病，本身的房颤风险就高，如果再开高纯度Omega-3脂肪酸作为药物，可能有一定问题。
《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》中也指出“不推荐Omega-3脂肪酸用于房颤患者”
但需要明确的是，普通人购买的保健食品类型的鱼油补充剂纯度远远比不上临床医生开的那种，那个是药。另外普通人也很少会吃到纯Omega-3脂肪酸每天超过1克的程度。
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有利有弊，是权衡
当我们看到“鱼油增加房颤风险”的结论可能感到恐慌，似乎觉得鱼油无益处只有弊病，其实之所以房颤风险被关注，也是因为Omega-3脂肪酸积累了大量降低心血管疾病风险的证据，也作为药物被开给相关的人群，而这部分人群本身房颤风险较高，鱼油是否会雪上加霜值得关注。
上述荟萃研究作者认为从结果来看，鱼油可能具有促房颤和防房颤的双重作用，和不同的人群关系很大。大多数试验中，房颤的总体发病率相对较低，治疗的益处可能超过风险。
对于没有心血管疾病和房颤历史，健康且每天摄入纯Omega-3脂肪酸剂量低于1克的人群来说，不必太担心增加房颤风险。
不过这么说也不意味我就是推荐你每天吃鱼油补充剂，这是两回事，实际上我从来没推荐过大家都去吃鱼油，最好还是去吃鱼。
可以看一下这篇旧稿→不吃鱼，用「鱼油」代替行吗？
鱼油
是否会增加出血风险？
还有一个疑虑是，鱼油是否会增加出血风险。Omega-3脂肪酸具有轻度抗血小板作用，理论上可能影响凝血功能。说实话，以前我在医院里的时候手术前后也会建议停掉鱼油。
但如今我们讲循证医学，还是得看证据。
目前大规模临床研究表明，常规剂量下出血风险极低。
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研究数据
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涵盖600多名患者的8项临床研究显示，即使患者同时使用抗血栓药物，或者在脆弱人群中（如胃肠道癌症受试者或ICU患者），未观察到Omega-3补充剂（短期剂量高达每天10克EPA+DHA，或每天超过1.5克长达52周）增加出血事件的证据，测量的凝血参数与试验前相比也没发现显著变化 [6]。
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另一项涵盖了18645名日本日本高胆固醇血症患者的研究中，EPA组的受试者每天吃1.8克EPA，持续时间5年，观察到总出血事件（如鼻出血、皮下淤青）发生率略有升高（1.1%相比于 0.6%），但看脑出血等严重事件的话没有变化 [7]。
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还有一项研究囊括了8179名受试者，都是已确诊心血管疾病或糖尿病和其他危险因素的患者，接受每天4克的高纯度EPA乙酯，持续时间的中位数是4.9年（也就是说一半的患者坚持时间超过4.9年），发现出血事件有增加趋势（从2.1%增加到2.7%），但具体部位（如胃肠道、中枢神经系统）无显著差异，且无致死性出血[8]。需要指出的是该研究使用的高纯度EPA乙酯（icosapent ethyl）为处方药物，与普通鱼油补充剂成分不同。
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一项纳入了32项健康人群试验+20项手术患者研究的系统综述发现：
健康人群：鱼油确实降低血小板聚集，但未观察到临床出血风险升高。
手术患者：鱼油暴露组（包括心脏、骨科等手术）术中出血量、术后渗血风险与对照组无差异。
输血需求未因鱼油使用而增加。
因此不支持在手术或其他侵入性作前停用鱼油补充剂 [9]。
总体上来说，现有证据表明，Omega-3尽管可能有增加出血的趋势，但实际多为轻微且可控，严重出血风险并没发现明确升高。
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权威机构的建议
美国FDA建议Omega-3脂肪酸联用抗凝/抗血小板药物时需定期监测（尽管未明确具体方法），并指出，根据现有证据，Omega-3与抗凝/抗血小板药物联用不会导致“临床显著出血”[5]。
《Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识》说的是，“Omega-3 脂肪酸与抗凝剂或抗血小板药物同时使用时需定期监测出血风险” [4]。
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哪些人群或剂量需警惕？
总体来说肯定是个体情况遵医嘱，以下情况可以谨慎使用并加强监测：
长期联用抗凝/抗血小板药物：如房颤患者使用华法林，或冠心病患者使用阿司匹林+氯吡格雷。
出血高风险疾病患者：如未控制的高血压、活动性消化道溃疡、近期脑出血史等。
高剂量使用的患者：前述研究（每天1.8克EPA，持续4.6年和每天4克高纯度EPA，持续4.9年）提示，长期高剂量可能轻微增加出血趋势。
其他情况，目前来看不必担心增加出血风险的问题。
参考资料：
[1]Wang H, Chen J, Zhao L. N-3 polyunsaturated fatty acids for prevention of postoperative atrial fibrillation: updated meta-analysis and systematic review. J Interv Card Electrophysiol. 2018 Mar;51(2):105-115.
[2]Armaganijan L, Lopes RD, Healey JS, Piccini JP, Nair GM, Morillo CA. Do omega-3 fatty acids prevent atrial fibrillation after open heart surgery? A meta-analysis of randomized controlled trials. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(11):1923-8.
[3] Jia X, Gao F, Pickett JK, Al Rifai M, Birnbaum Y, Nambi V, Virani SS, Ballantyne CM. Association Between Omega-3 Fatty Acid Treatment and Atrial Fibrillation in Cardiovascular Outcome Trials: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovasc Drugs Ther. 2021 Aug;35(4):793-800.
[4]Omega-3脂肪酸在心血管疾病防治中的作用中国专家共识[J].中国循环杂志,2023,38(02):116-130.
[ 5] Skulas-Ray, A. C., Wilson, P. W. F., Harris, W. S., Brinton, E. A., Kris-Etherton, P. M., Richter, C. K., Jacobson, T. A., Engler, M. B., Miller, M., Robinson, J. G., Blum, C. B., Rodriguez-Leyva, D., de Ferranti, S. D., & Welty, F. K. (2019). Omega-3 fatty acids for the management of hypertriglyceridemia: A science advisory from the American Heart Association. Circulation, 140, e673–e691.
[6] Jeansen S, et al. Fish oil LC-PUFAs do not affect blood coagulation parameters and bleeding manifestations. Clin Nutr. 2018;37(3):948-957.
[7] Yokoyama M, et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients (JELIS). Lancet. 2007;369:1090–1098.
[8] Bhatt DL, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380:11–22.
[9]Begtrup KM, Krag AE, Hvas AM. No impact of fish oil supplements on bleeding risk: a systematic review. Dan Med J. 2017 May;64(5):A5366. PMID: 28552094.
编辑：小荟
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